Özellikle uluslararası kuruluşların girişimi ile düşük ve orta gelirli ülkelerde sağlıkla ilgili sorunları ele alan çözüme yönelik birçok girişim ve ürün ortaya konmuştur. Nedense bu çözümler son derece başarılı kabul edilse bile, temel bilimsel araştırmaların ve desteğin kalitesine bakılmaksızın dünyanın diğer kesiminde yaşayan birçok seçkin profesyonel tarafından küçümsenme eğiliminde olmuşlardır. Bu her zaman istisnasız böyle olmuştur. İşte 47 yıl önce, 1977'de Klinik Araştırma Merkezi'nden D.A.J. Tyrrell’in, Londra’daki saygın Royal Society’de düzenlenen bir tartışma toplantısı ve sergisindeki açış konuşmasında konuyla ilgili söyledikleri:

“Ancak, engellerin genellikle teknolojinin ötesinde yattığı kabul edilmelidir. Örneğin, ‘karizmatik’ ve yaptıkları işe kendilerini adamış bireyler başkalarına ilham vererek büyük enerji ve beceri kullanarak kırsal kalkınma programlarını harekete geçirmiş ve projeyi benimseyen halkın sağlık ve refahına büyük yarar sağlamıştır. Aynı başarıyı, başka bir yerde resmi olarak görevlendirilen personelle yeniden üretmenin zor olduğu görülmüştür. Bir diğer zorluk ise bilim insanlarının, bu alanda yapılan çalışmaları bilimsel olarak ‘değersiz’ olarak görme eğiliminde olmaları ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde basit yöntemlerle yapılan çalışmaları küçümsemeleridir. Ayrıca, bilim insanları keşiflerinin potansiyel faydalarının gelişmekte olan ülkelerde hayata geçirilmesini sağlamak için gereken sonraki çalışmalara genellikle ilgi göstermemektedirler.”

Dünya Sağlık Örgütü’nde (DSÖ) görevliyken, çoğunlukla ilaç soğuk zinciri konferanslarına davetli gidip, birçok önemli konuşma yaptım. Bu konuşmalarda sıklıkla katılımcıların dikkatini sahanın zorlu gerçeklerine ve bu sorunlara karşı kullanılan araç/gereçler ve yaklaşımlara çektim. Katılımcıların çoğu, sunumlarıma tamamen farklı bir dünyaya aitmiş gibi ya da sunulan meseleler gerçeklerden çok hayaliymiş gibi dinlerlerdi. En önemlisi, katılımcıların sunduğum bilimsel kanıtlara rağmen tartışılan durumlar ya da çözümlerle herhangi bir bağ kurmakta çaba göstermemeleri ve aynı yaklaşımın kendilerinin benzer sorunlarına bir cevap olup olamayacağını sorgulamamalarıydı. Yaygın bakış açısı, bu çözümlerin başkaları için olduğuydu, kendileri için değil. Bir keresinde bunu açık açık katılımcılara atlatmayı kafama koymuş, sonunda 2015’te Washington’daki “Aşının tesliminde eylem yol haritası: Sürekli süreç iyileştirmesini uygulamak için pratik çözümler” başlıklı Shape 3 toplantısında hayata geçirmiştim. Toplantıda, yaptığımız bilimsel çalışmalarla seçicilik ve duyarlılığının yüzde 100 olduğunun bilimsel çalışmalarla kanıtlandığı, donmaya duyarlı aşıların donmadan etkilenip etkilenmediğinin belirlendiği, çok basit bir “çalkalama testi”nin niye hiçbir endüstrileşmiş ülke tarafından kabul edilip uygulanmadığını sormuştum. Bilimsel temeli tamamen ağır partiküllerin hafif partiküllerden daha hızlı çöktüğü fizik kuralından alan çalkalama testi Gana’da, Tanzanya’da çalışıyor da niye Amerika’da ya da Kanada’da çalışmasın diye sordum. Kuşkusuz bu soruya bir cevap beklemiyordum, sadece rahatsız olmalarını istemiştim. “Burada bilimsel gerçeklere inanarak tartışıyor, sorunlara çözüm arıyorsak, bilime inanmayan varsa aramızda” deyip, arkadaki kapıyı gösterip, “kapı orada, dışarı çıkabilirler” demiştim. Kimse çıkmamıştı. Olan, profesyonel kibirlerinin yanlış olduğunu anlamalarından çok, bunu geçici olarak sunumum boyunca baskılamalarından başka bir şey değildi. Kahve molasında da yanıma gelip sunumu çok beğendiklerini söyleyip yaptıkları iltifatlarsa profesyonel yüzsüzlük.

Aşıların donmadan etkilenip etkilenmediğini 100% bir güvenlik sınırında belirleyen bu çalkalama testi bugün hiçbir endüstrileşmiş ülke tarafından kullanılmıyor. İşin ilginç yanı Türkiye’de de kullanılmaması.

Bütün aşılar sıcaklığa duyarlıdır, kimileri donmaya, kimileri de ışığa… Aşıların büyük çoğunluğu 2-8^oC aralığında soğuk zincirde saklanır, kimi aşıların -25^oC ila -15^oC aralığında, COVID-19 ile tanıştığımız Comirnaty aşısının ise -90^oC ila -60^oC arasında saklanması gerekir. Aşılar önerildikleri soğuk zincir koşullarından daha sıcak derecelere maruz kaldıklarında hemen bozulmazlar, yani sıcaklığın aşılar üzerindeki etkisi kümülatiftir, bu maruziyet belirli bir noktaya ulaşırsa etkilerini kaybederler. Aşıların sıcaklığa dayanıklılıkları ile ilgili stabilite bütçeleri vardır, stabilite bütçeleri aşıdan aşıya farklılık gösterir. Örneğin ağızdan verilen çocuk felci aşısı sürekli ve sabit olarak 37^oC’ye maruz bırakıldığında 48 saat etkinliğini kaybetmezken, Hepatit B aşısı aynı sıcaklıkta en az 30 gün dayanır. Donmanın aşılar üzerinde etkisi ise tek ve kalıcıdır, yani bir kez donma gerçekleştiğinde aşı etkinliğini kaybeder, bu etki kalıcı olduğu için aşı sonra eriyip eski haline gelse bile etkinliğini geri kazanamaz.

Genelde soğukta saklanması gereken yiyecek ve içecekler sıcağa maruz kalıp bozulduğunda anlamanız çok kolaydır. Ya görünümü bozulur ya kokar ya da tadı farklılaşır. Aşılarda böyle bir durum söz konusu değildir, gerek sıcakla bozulan ya da donup etkinliğini kaybeden aşıları bakarak soğuk zincirde saklanmış, etkin bir aşıdan ayıramazsınız.

Yiyecek ve içecekler bozulduklarında görünüm, koku ve tat yardımıyla kolaylıkla tanınabilirler (Fotoğraf: Shutterstock, New Africa)

Endüstrileşmiş ülkelerdeki uygulama, aşıların saklanması gereken soğuk zincir bandının dışında bir dereceye maruz kaldığında imha edilmesidir. Ne büyük bir israf! DSÖ girişimleri ve sayısız bilimsel çalışmalar sonucu yüksek sıcaklık ve donma sorularına çözüm üretilmiştir. Vacine Vial Monitor (VVM) denen aşı flakonlarında etiket ya da kapağa üretim sırasında yapıştırılan, aşıların sıcaklıktan etkilenmesini göstergedeki kimyasal ile taklit eden, göstergede değişen renk ile sağlık personeline aşıların kullanılabilirliği konusunda görsel uyarı veren bir gösterge. Son derece basit bir gereç: dairesel referans rengin ortasında sıcaklık ve zamanla koyulaşan ve kullanılmaz olunca referans renkle aynı olan (devam ederse gittikçe daha da koyulaşan) aktif bir kareden ibaret. VVM bugün DSÖ, UNICEF ve Gavi’nin satın aldığı tüm aşılarda mevcut. Aynı çalkalama testi gibi VVM de ne yazık ki yalnız düşük ve orta gelir düzeyinde olup Birleşmiş Milletler kusuluşları kanalıyla aşı alan ülkeler tarafından kullanılmaktadır. Türkiye’de de VVM yalnız çocuk felci aşısında olup diğer hiçbir aşıda kullanılmamaktadır.

HepB aşı etiketinde VVM (Fotoğraf: Gençer Yurttaş)

Mayıs 2006'da Yogyakarta'da (Endonezya'nın Java adasında) meydana gelen deprem sırasında, altyapının büyük bir kısmı, ilçe ve sağlık merkezlerindeki soğuk hava depoları dahil olmak üzere korkunç hasar gördü (hasarın boyutlarını anlamak için Endonezyalı fotoğrafçı Ahmed Zamroni’nin web sitesini ziyaret edebilirsiniz.) Elektrik birkaç gün boyunca kesildi ve jeneratörler çalışmıyordu. Sağlık çalışanları, aşılardaki VVM’leri değerlendirerek, hangi aşıların hala kullanılabilir olduğunu ve hangilerinin atılması gerektiğini belirleyebildiler. Afet bölgelerinde, çocuk felci flakonlarındaki VVM'ler kullanım sınırına ulaşmak üzereydi ve sağlık çalışanlarını bu aşıların kullanılmaması ve atılması gerektiğini görsel olarak uyarıyordu. VVM'leri iyi durumda olan diğer aşılar ise israfı azaltmak için atılmadı ve hala kullanılabilir durumdalardı, temizlenip çalışan buzdolaplarına geri yerleştirildiler. BCG aşılarında VVM bulunmadığı için Sağlık Bakanlığı tüm BCG aşılarının imha edilmesine karar verdi. Toplamda, 5 ilçede ve 50'den fazla sağlık merkezinde (yaklaşık 50.000 doz) aşı, flakonlardaki VVM'lerin varlığı sayesinde israf edilmekten kurtarıldı. Bu, VVM kullanımının aşı israfını nasıl azaltabildiğine ve sağlık çalışanlarının aşı kalitesi konusundaki güvenini nasıl artırabildiğine ilişkin en güzel örnektir.

VVM kendisi küçük, yaptığı işler büyük (hem de çok büyük) olan bir gereç. Düşünsenize, boyu posu toplam 0.3 cm² olan VVM için 2018’de toplam 428 sayfa kitap yazdım ben. Meraklısı bu linkten ister PDF ister ePUB3 olarak [İngilizce] kitabı ücretsiz olarak indirebilir.

VVM kullanmayan ülkelerin kibrinin nasıl yersiz olduğuna en güzel örnek, ABD’de halk sağlığı hizmetlerinin, VVM'in ABD aşı programında etkili bir araç olabileceğini kabul etmeyi reddetmesi, ama ABD ordusunun 1990’lardan bu yana VVM üreticisinden aynı temele dayanan benzer bir özel sıcaklık göstergesini satın alması. ABD ordusu bu göstergeleri sahadaki askerler için tüketime hazır günlük erzaklarda ve kimyasal yaralanmalarda tedavi amaçlı kullanılan reaktif cilt dekontaminasyon losyonunda kullanıyor. Mantık açık, ABD ordusu sahada savaşan askerlerin sıcaktan etkilenen konserve yiyeceklerden zarar görmemelerini ve kimyasal yaralanmalarda askerlerin tedavisinde kullanılan losyonun etkin olmasını istiyor. Bu duyarlılık ne yazık ki ABD Halk Sağlığı sisteminde profesyonel kibri yenememiş durumda.

DSÖ’nün geliştirdiği çalkalama testi yüzde 100 güvenli test olmasına karşın ısrarla endüstrileşmiş ülkelerce ve Türkiye’de kullanılmıyor (testin güvenliği konusunda kurduğum bir ekiple yaptığım bilimsel çalışmalar 2011 ve 2013 yıllarında bana ve ekibime iki kez Ludwig Rajchman Halk Sağlığı Ödülü kazandırmıştı). Testi kullanmayan ülkeler testin her zaman doğru sonuç vermediği yolunda söylemlerde bulunuyor, işin ilginç yanı hiçbir şekilde bu savlarını bilimsel bir yöntemle ispatlama zahmetine girişmemeleri (nasıl girişsinler, test yüzde 100 duyarlı ve yüzde 100 seçici bir test.)

Testin çalışma mantığı çok basit. Karma aşı, hepatit B aşısı gibi adjuvan içeren aşılar donmaya duyarlı. 2-8^oC soğuk zincir bandında saklanan bu aşılar donduklarında etkinliklerini kaybediyorlar. Burada bir parantez açmada yarar var, eksi derecelere maruz kalma ile donma iki farklı olaydır. Örneğin, suyun 0^oC’de donduğunu biliyoruz ama su 0^oC’ye maruz kaldığında hemen donmaz. Önce 0^oC’nin altına inerek bir süper soğuma geçirerek, ilk kristalleşmeyi sağlayacak molekül oluştuğunda sıcaklık aniden donma noktasına yükselir ve su donmaya başlar. Bu genellikle ilk kristalleşme için tetikleyici bir olay gerektiriyor, şişedeki suyun bir şekilde sallanması, ya da şişeye vurulması gibi. Aşıların da donması aynı böyle. Örneğin, Hepatit B aşısının bilimsel donma noktası -0.5^oC ise de hareketsiz olarak (sallanmadan) daha düşük derecelerde kaldığında HepB aşısı hemen donmamaktadır. Bizim çalışmalarda da tüm aşılar -2^oC’de 24 saat bekletildikleri halde donmamıştı. Donma olayı gerçekleştiğinde aşıdaki antijen ve adjuvan arasındaki iyonik bağlar kopar, kopan adjuvanlar bir araya gelme eğilimi gösterir, dolayısıyla donmamış aşıdaki partiküllere oranla daha büyük ve ağır partiküller oluşturur. Sonuçta, sizin kendinizin dondurduğu, negatif kontrol dediğimiz flakon (yani donduğundan emin olduğunuz bir örnek) ile donmasından kuşkulandığınız aşıyı birlikte çalkalayıp düz bir zemine dinlenmeye bıraktığınızda donmuş aşı, büyük ve ağır partiküller nedeniyle daha hızlı çökecektir (donmuş aşılar donmamış aşılara oranla tiplerine bağlı olarak 2 ila 15 kez daha hızlı çöker.) Test ettiğiniz aşı kontrol aşınızla aynı hızda ya da daha hızlı çöküyorsa, donmadan etkilenmiş demektir, kullanılmamalıdır. Daha yavaş çöküyorsa donmadan etkilenmemiştir, kullanılabilir (çalkalama testi ile ilgili çalışmanın videosu ve nasıl yapıldığını anlatan kısa [İngilizce] videolara buradan ulaşabilirsiniz.) Donmadan aşıların etkilenmesi için katı buz halinde donması gerekir, sulu buz şeklinde donmuş aşılar donmadan etkilenmez (buzluğa koyduğunuz birayı açtığınızda hala sıvı olduğu halde içmeye başladığınızda ya da bardağa koymaya kalktığınızda birden sulu buz haline gelmesi gibi). Ludwig Rajchman ödülü alan iki çalışmaya buradan ulaşabilirsiniz: Birinci çalışma, ikinci çalışma. 

Donmadan etkilenmiş tetanos aşısı (solda) ile donmamış tetanos aşısının (sağda) partiküllerin çökme hızı yardımıyla çıplak gözle karşılaştırılması (Fotoğraf: Ümit Kartoğlu)

DSÖ çalışmalarında toplam 475 flakon aşı test etmiştik. Bu aşıların tümünü eve getirip, o zaman 10 yaşında olan kızım Deniz Nala’ya nasıl çalkalama testi yapacağını gösterip, 475 flakon aşıyı tek tek test etmesini istemiştim. Deniz Nala, donmuş aşıları yüzde 100 doğrulukla ayırmış, donmamış aşıları da yine yüzde 100 doğrulukla seçmişti.

Özetle, “çalkalama testi”nin çalışmadığı iddiasının hiçbir bilimsel temeli yoktur. Çünkü sıvılarda partiküllerin çökme olayı tümüyle fizik kurallarıyla gerçekleşmektedir, yani her zaman bir sıvı içindeki ağır partiküller hafif partiküllere oranla daha hızlı çökecektir. Çalkalama testi çalışmıyorsa birileri ağır partikülün her zaman hafif partikülden hızlı çökmeyeceğini, yani 1687’den beri kanun olarak bildiğimiz yerçekiminin olmadığını kanıtlamak durumunda. Peki, konu bu kadar basit ve bilimsel bir temele dayanıyorsa çalkalama testine burun kıvıran ülkelerde ve Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın kullanmama gerekçesi nedir? Yani bu test, Gana’da ya da Tanzanya’da çalışıyorsa, niye Türkiye’de ya da Kanada’da çalışmasın? Gana’daki (yerçekimi) fizik kuralı Türkiye’ye gelince niye geçersiz olsun? Açık açık diyemeseler bile, ülkeler VVM gibi çalkalama testini de kendileri için değil, diğer ülkeler için bir çözüm olduğuna inanıyor, Afrika’nın kullandığı bu testi kendilerine bir türlü yakıştıramıyor, yediremiyorlar. Bu da ulusal kibirleri oluyor.

Üst sıra: Solda 2-8^oC’de saklanmış, etkin bir difteri-tetanos aşısı, sağda donmadan etkilenmiş aynı aşıda oluşan büyük ve ağır adjuvan partikülleri (faz kontrast mikroskopisi)
Alt sıra: Solda 2-8^oC’de saklanmış, etkin bir difteri-boğmaca-tetanos-hepatit B aşısı, sağda donmadan etkilenmiş aynı aşıda oluşan büyük ve ağır adjuvan partikülleri (taramalı elektron mikroskopisi)

Geçenlerde yazdığım Kontrol Listeleri uzmanlık kibrine karşı yazımda söz konusu olan cerrahi güvenlik kontrol listesi bir anlamda bu ulusal kibri kırabilmiş bir girişimdir. Yani, yalnız düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde değil, endüstrileşmiş ülkeler tarafından da yaygın olarak kullanılmaktadır. Kim bilir, bunda projenin başına Brigham and Women’s Hospital'da genel ve endokrin cerrahı olarak çalışan ve Harvard Tıp Okulu ile Harvard T. H. Chan Halk Sağlığı Okulu'nda profesör olan Dr. Atul Gawande’nin getirilmesinin rolü var. Kuşkusuz gerek VVM gerekse çalkalama testinde ilaç endüstrisinin oynadığı rolü unutmamak gerek.

Bugüne dek yazdığım kimi yazılarda Sağlık Bakanlığı’na sorular yöneltmiş, açık çağrılarda bulunmuştum. Hiçbirine bir tepki gelmedi bugüne dek. Olsun, ben yine sorayım. Ağır partiküllerin bir sıvıda hafif olan partiküllere oranla daha hızlı çöktüğü fizik kuralını biliyorsunuz da aynı bilimsel gerçeğe dayanan çalkalama testini niye ülke pratiğinde uygulamıyorsunuz? Donmadığı ve etkinliğini kaybetmediği halde, sırf 0^oC’nin altına maruz kaldı diye niye aşıları imha ediyorsunuz, imha ettiğiniz bu aşıların ekonomik yükünün farkında mısınız?

Sakın bana “bizde aşı donması sorunu yoktur” demeyin.